перейти на головную страницу А.Р. Лурия

Александр Романович Лурия

Этапы пройденного пути
Научная автобиография



   
Александр Романович Лурия
 


Этапы пройденного пути: Научная автобиография

Глава 8. Нейропсихология во время Второй мировой войны

Оглавление

Вторая мировая война была трагедией для всех стран, но для Советского Союза она была особенно разрушительной. Тысячи городов были разрушены, миллионы людей были убиты и умерли от голода. Среди раненых были тысячи людей, страдавших от поражений мозга, что требовало серьезного, упорного лечения.

Единство цели советских людей, которое так сильно ощущалось во время Великой Октябрьской революции и последующих мирных лет, вновь проявилось в новых формах. Чувство общей ответственности и общей цели охватило всю страну. Каждый из нас знал, что мы обязаны объединиться с нашими соотечественниками, чтобы противостоять смертельной опасности. Каждый из нас должен был найти свое место в этой борьбе — или непосредственно защищая свою страну, или работая в оборонной промышленности, которая была эвакуирована в отдаленные районы страны, или восстанавливая здоровье и трудоспособность раненых. Моему коллективу предстояло выполнить последнюю задачу.

Медицинская служба Советской Армии была отлично организована и заслужила огромное уважение. Н.Н. Бурденко, прежде возглавлявший Московский институт нейрохирургии, был назначен главным хирургом армии. Под его руководством и под руководством Н.В. Смирнова была организована превосходная система медицинского обслуживания советских воинов.

Лечение раненых, получивших мозговые травмы, было поручено Н.И. Гращенкову, неврологу и нейрохирургу, директору неврологической клиники Института экспериментальной медицины и позднее — заместителю министра здравоохранения. Он обеспечивал первую помощь (в течение первых часов после ранения) военнослужащим с ранениями мозга и периферической нервной системы. Затем их перевозили в Москву, в Институт неврологии, который был превращен в нейрохирургический госпиталь. Больные, нуждавшиеся в дальнейшем лечении и уходе, перевозились в тыловые восстановительные госпитали, один из которых был на Южном Урале.

Мне было поручено организовать тыловой восстановительный госпиталь в первые месяцы войны. Я выбрал для этой цели недавно открытый санаторий на 400 мест в маленькой деревне Кисегач близ Челябинска. Все помещения санатория были переоборудованы для терапевтического лечения и восстановительной работы, и уже через месяц я с группой моих бывших московских сотрудников начал работать в госпитале.

Перед нами стояли две основные задачи. Во-первых, мы должны были разработать методы диагностики локальных мозговых поражений, а также осложнений, вызванных ранениями (воспалительные процессы и т.д.). Во-вторых, мы должны были разработать рациональные, научно обоснованные методы восстановления нарушенных психических функций.

Наша группа состояла только из тридцати человек, и мы понимали всю невероятную сложность стоявших перед нами проблем. В моем личном багаже был лишь небольшой запас практического опыта, приобретенного за пять или шесть лет работы в неврологической и нейрохирургической клиниках, а также некоторый опыт экспериментального подхода к изучению поражений мозга. Госпиталь был скромно оборудован нейрофизиологическими приборами, нейрохирургической аппаратурой и аппаратурой гистологической лаборатории. В таких условиях нам приходилось ставить диагнозы и лечить самые разнообразные нарушения психических функций, начиная с дефектов ощущений, восприятия и движения до нарушений интеллектуальных процессов. Выручала нас наша преданность делу.

Мы работали на Урале в течение трех лет, затем нас перевели обратно в Москву, где мы продолжали эту работу до окончания войны. В этот трагический для страны период мы имели возможность — вследствие большого числа мозговых ранений — углубить наше понимание мозга и мозговой организации психических процессов. Именно во время войны и ближайший послевоенный период нейропсихология превратилась в самостоятельную отрасль психологической науки.

Мои довоенные исследования оказались неоценимой отправной точкой для нашей работы. Но необходимо было расширить сферу наших исследований, чтобы охватить различные, в том числе и обширные, поражения мозга, ставшие обычными вследствие применения новых взрывчатых веществ, и обеспечить рациональную основу для восстановления психических функций. Хотя внешне эти две задачи казались различными, логика нашего подхода требовала совмещения диагностики и описания природы мозговых поражений с различными реабилитационными и терапевтическими методами, требующимися для лечения разных форм поражений мозга.

В некоторых случаях мы применяли фармакологические средства, растормаживающие пострадавшие функции. Особенно полезными эти средства были тогда, когда нужно было ускорить выздоровление. Наилучшие результаты наблюдались при особых «шоковых состояниях», приводивших к затормаживанию определенных областей мозга. Однако, как правило, наши основные методы восстановления функций требовали сочетания химической терапии с программой специального восстановительного обучения. Одной из областей, в которой мы разработали тренировочные методы для реорганизации психических функций, было письмо.

Исследования НА. Бернштейна показали, что любое организованное движение образует сложную функциональную систему, включающую определенный набор мышц, обеспечивающих данный вид движения. Движения типа ходьбы, бега, игры в футбол и т.д. осуществляются мышцами ног, но в каждом случае система мышечной активности является иной. Более того, если некоторые мышцы, обычно вовлекаемые в локомоцию, разрушаются, то движение может быть компенсировано применением других мышц, оставшихся интактными. При серьезной травме можно снабдить существующие мышцы добавлением протезов, которые могут быть включены в двигательную функциональную систему для обеспечения если и не нормальной, то достаточной локомоции.

Должно быть очевидным, что если подходить к интеллектуальным процессам как к сложным функциональным системам, а не как к отдельным способностям, следует пересмотреть идеи о возможности узкой локализации этих функций. Мы отвергли и холистическую теорию, говорящую, что каждая функция равномерно распределена по всему мозгу, и теорию локализации всех, в том числе и сложных, психических функций в узкоспецифических зонах мозга. Мы видели решение этой проблемы в идее функциональных систем, понимаемых как комплекс звеньев, соответствующий определенному комплексу зон мозга, обеспечивающих психическую деятельность. Письмо представляет собой отличный пример деятельности, которая не может быть закодирована в человеческом мозгу генетическим способом, потому что она включает использование орудий, сделанных человеком.

Работа по написанию отдельного слова, пишется ли оно самостоятельно или под диктовку, начинается с процесса анализа его фонетического состава. Другими словами, деятельность письма начинается с расчленения звукового потока речи на его отдельные фонемы. Этот процесс фонетического анализа и синтеза играет важную роль во всех европейских языках, он не нужен лишь в некоторых языках, подобных китайскому, использующих идеографическую транскрипцию, представляющую понятия непосредственно в виде символов. Он осуществляется височными зонами левого полушария, которые ответственны за анализ акустической словесной информации, за расчленение потока нормальной речи на составляющие ее фонемы. Когда эти области коры повреждены и выделение стабильных фонем из потока речи становится невозможным, как это происходит при сенсорной афазии, письмо нарушается. В таких случаях возникает замена близких (оппозиционных) фонем (например, «б» вместо «п» или «д» вместо «т»), пропуск некоторы х букв, замена слова (например, «кот» вместо «год») и другие показатели того, как речевой поток не анализируется надлежащим образом.

В случаях кинестетической или афферентной моторной афазии при письме наблюдается иной вид ошибок. У таких больных нарушен «артикуляторный» анализ звуков, который помогает говорящему отличить данное слово от сходного по произношению. На первых этапах обучения письму, как известно, произнесение слова помогает пишущему написать его правильно. Произнеся слово, он анализирует его артикуляционный состав. По этой же причине, когда человек больше не в состоянии правильно артикулировать слово, в его письме появляются артикуляторные ошибки. Обычными в таких случаях бывают замены букв, близких по артикуляции («б» вместо «м», «н» вместо «л» и «т»), в результате вместо слова «стол» получается «слот», а вместо слова «слон» получается «стон» и т.д.

Когда речевой поток правильно проанализирован, пишущий должен изобразить отдельную фонематическую единицу соответствующей графической единицей. Он должен выбрать из памяти необходимый визуальный символ, чтобы изобразить его с помощью соответствующих пространственно организованных движений, в соответствии со слуховым образом. Эти требования, необходимые для процесса письма, вовлекают в действие височно-затылочные и теменно-затылочные отделы коры левого полушария, отвечающие за пространственный анализ и синтез. При поражении этих отделов коры нарушается пространственная организация графем. Зрительно сходные буквы подставляются одна вместо другой, встречаются ошибки, связанные с зеркальным изображением букв, и даже если фонематический анализ звуков интактен, письмо нарушается.

Все это лишь подготовительные шаги к фактическому акту письма. На следующем этапе визуальные образы букв трансформируются в моторные акты. На ранних этапах обучения письму двигательный процесс письма состоит из большого числа отдельных самостоятельных актов. По мере того как процесс письма становится все более автоматизированным, двигательные «единицы», увеличиваются в размере и человек начинает писать сразу целые буквы, а иногда и сочетания нескольких букв. Такое явление можно наблюдать в работе опытной машинистки, которая печатает часто встречающиеся сочетания букв единой группой движений. Когда письмо становится автоматическим навыком, некоторые слова, особенно знакомые, пишутся единым сложным движением и теряют свою, составленную из отдельных звеньев, структуру. В осуществлении автоматизированного письма решающую роль играют различные области коры, особенно передние отделы «речевой зоны» и нижние отделы премоторной зоны. Повреждение этих отделов коры приводит к трудностям в пере ключении от одного движения к другому и в результате письмо становится деавтоматизированным. Иногда нарушается правильный порядок букв в слове или повторяются некоторые элементы слова. Этот синдром часто бывает связан с кинетической моторной афазией.

И наконец, подобно всякой другой произвольной психической деятельности, письмо требует постоянного сохранения цели или плана и непрерывного контроля за результатами деятельности. Если больной не может сохранять постоянную цель, не получает непрерывную информацию относительно своих действий и не сверяет ее с целью, он теряет стабильность цели, программу своих действий. В этих условиях письмо также нарушается, но в этом случае дефект сказывается на смысле и содержании написанного. Посторонние ассоциации и стандартные выражения вторгаются в процесс письма. Подобные ошибки типичны для больных с поражениями лобных долей мозга. Из этого описания явствует, что в сложной функциональной системе, на которой основано письмо, участвует много различных отделов мозга. Каждая зона отвечает за определенный аспект этого процесса, и поражение различных зон приводит к различным нарушениям письма.

Следует сформулировать ряд основных принципов, лежащих в основе диагностики и восстановления психических процессов, нарушенных вследствие поражений мозга. Ставя диагноз, мы определяем, какое звено или звенья функциональной системы поражены у данного больного. Одновременно мы пытаемся определить, какие звенья остались незатронутыми. Только после указания на область поражения можно предпринять лечение. Лечение и диагноз тесно связаны. В процессе лечения нарушения мы пытаемся использовать незатронутые звенья функциональной системы, а также дополнительные внешние средства, чтобы перестроить деятельность на основе новой функциональной системы. Для построения и закрепления новой системы может понадобиться значительный период переучивания, но к концу этого периода больной должен получить возможность заниматься этой деятельностью без посторонней помощи. Во время перестройки функции мы пытаемся обеспечить больному как можно больший объем «обратной» информации об имеющихся у него нарушениях и их влиянии на функцию. Эта «обратная» информация является решающей в требуемой реорганизации функциональной системы.

Сформулированные здесь принципы звучат несколько абстрактно, однако на практике они отнюдь не абстрактны.

Для доказательства этого постараюсь проиллюстрировать, каким образом данные принципы использовались для реорганизации функциональных систем как способа восстановления нарушенных функций, с одной стороны, и для получения информации о мозге и организации психических процессов — с другой.

Как уже говорилось выше, одной из тем наших исследований была афферентная моторная афазия, при которой вследствие поражения заднего отдела моторной речевой зоны нарушалась кинестетическая основа артикуляционных движений. Центральным нарушением при этом виде афазии является нарушение акта артикуляции, в результате чего больной не может правильно произносить отдельные звуки речи. Нарушения артикуляционной речи могут, конечно, быть результатом различных локальных поражений. Прежде чем разработать для больного программу восстановления речевой моторики, нужно провести тщательный анализ, чтобы определить основные факторы, лежащие в основе данного нарушения. Следует убедиться в том, что мы имеем дело именно с кинестетической афазией, а не с другой формой афазии, иногда дающей сходные симптомы. Программа восстановительного обучения должна быть направлена на реконструкцию функциональной системы артикуляционной речи путем замещения распавшихся кинестетических схем новыми кинестетическими афферентными системами. Подн яв артикуляторные процессы, являющиеся у здорового человека автоматическими и бессознательными, на уровень сознательных, мы можем дать больному новую базу для перестройки артикуляции.

Обычно не все уровни, участвующие в работе артикуляторного аппарата при афферентной моторной афазии, бывают поражены в равной степени. У больных могут нарушаться преимущественно имитационные или символические движения артикуляционного аппарата, в то время как элементарные «инстинктивные» и «нецелевые» движения языка и губ остаются интактными. В этих случаях больной по инструкции не может коснуться языком верхней губы или плюнуть, но в реальных, спонтанно возникающих ситуациях легко выполняет эти движения. Наиболее эффективный метод восстановления речевой моторики у этих больных состоит в том, что сначала врач определяет остаточные движения губ, языка и гортани, а затем использует их при тренировке больного в произнесении звуков. Например, чтобы заставить больного сознательно произнести звук, обозначаемый буквой «п», врач дает больному зажженную спичку, которую он задувает привычным движением, когда пламя достигает его пальцев. Это движение повторяется много раз, и вниман ие больного постепенно сосредоточивается на компонентах, создающих нужное движение. Врач показывает больному, как следует расположить губы, чтобы произнести соответствующий звук, и как использовать движения выдоха. Чтобы больной многократно осознал компоненты этого движения, врач сжимает и быстро отпускает губы больного, одновременно нажимая на его грудь, чтобы движения губ и движения выдоха были скоординированы.

Другие звуки образуются сходными приемами. Звуки «б» и «м» образуются координированным сочетанием физических актов, которые сходны с формирующими звук «п», за исключением того, что регуляция выдоха воздуха, производящего их, требует слегка иного положения мягкого нёба и иной степени сжатия губ. Звуки «в» и «ф» образуются другим сочетанием координированных движений, общим для них является прикус нижней губы. Чтобы произнести звук «у», больной складывает губы «трубочкой», образуя круглое, узкое отверстие. Для звука «а» его рот открывается пошире и т.д. Основываясь на такого рода анализе артикуляций, необходимых для воспроизведения каждого звука, программа восстановления артикуляции звуков речи начинается с использования реальных, целенаправленных движений губ, языка и гортани, оставшихся сохранными. Затем это движение доводится до сознания больного и с помощью различных внешних средств он обучается сознательному п роизношению того или иного звука.

Из внешних средств мы использовали схемы, зеркала и даже написание букв. Больного можно обучить артикуляции звука, сверяя звук со схемой, изображающей положения речевого двигательного аппарата, нужные для образования звука. Полезно также и зеркало. Сидя рядом с врачом и наблюдая в зеркале за артикуляцией, необходимой для произношения данного звука, больной начинает строить и собственную артикуляцию. В течение длительного времени наглядная схема и зеркало являются для больного главными средствами при обучении произношению различных звуков. Затем можно применять написание букв. Письмо представляет собой мощное вспомогательное средство, так как оно предоставляет больному возможность как отнесения различных вариантов одного и того же звука к одной и той же категории, так и дифференциации звуков, тесно связанных по своему артикуляторному составу. Применение этих вспомогательных средств, в особенности письма, ведет к радикальной перестройке всей функциональной системы артикуляции, так что в ней начинают участвов ать совершенно иные механизмы. Подобная реконструкция, использующая сложную, культурно опосредствованную, внешнюю систему знаков, иллюстрирует тот принцип, что после поражений мозга в процессе восстановления высшие функции могут быть использованы для замещения низших.

Этот тип восстановления труден и требует упорной работы. Каждая операция, совершаемая здоровым человеком автоматически, без размышления, должна стать сознательной. Как правило, когда найдена артикуляция необходимых звуков, больной легко переходит к артикуляции слогов и целых слов. Однако в течение долгого времени восстановленная речь звучит еще искусственно и сознательный характер каждого движения выдает тяжелую восстановительную работу. Лишь постепенно больной начинает говорить более автоматически и естественно.

Курс восстановления при семантической афазии сильно отличается от восстановления при моторной афазии. Семантическая афазия встречается у больных с поражениями теменных зон коры. У этих больных наблюдаются трудности в восприятии некоторых видов логических отношений и при сочетании некоторых различных частей в единое целое. В основе этих трудностей лежит нарушение пространственного анализа и синтеза.

В противоположность больным, страдающим афферентной моторной или кинетической моторной афазией, больные с семантической афазией не имеют никаких трудностей в артикуляции слов. Они также сохраняют способность слышать и понимать большую часть разговорной речи. Они могут понимать и повторять предложения, в которых перечисляется ряд событий и создается определенная последовательность образов, например: «Однажды, в солнечный день, в лесу было совершенно тихо. Ели не шевелились. Цветы были рассыпаны по свежей зеленой траве».

Нарушения понимания при этом виде афазии становятся очевидными лишь тогда, когда больным приходится оперировать группами или сочетаниями элементов. Если таких больных просят: «Покажите карандаш ключом» или спрашивают: «Где друг моей сестры?», они не понимают сказанного. Как сказал один больной: «Я знаю, где сестра и друг, но я не знаю, что такое «друг сестры». Это типично для больных, страдающих семантической афазией, которые не могут непосредственно понять связь между различными элементами грамматически сложной конструкции.

Механическое заучивание фраз или длительные практические упражнения, как правило, не улучшают способность таких больных понимать логические связи, включенные в подобные конструкции. Грамматические конструкции, понятные пяти- или шестилетнему ребенку, не воспринимаются даже высокообразованными больными, у которых нарушена способность одновременно соотносить понятия. В таких случаях нашим основным методом восстановления была замена подобных логических связей последовательным объяснением их содержания с применением различных внешних вспомогательных средств.

Мы обучали больного пониманию флективных или предложных конструкций (т.е. выражающих падежные отношения с помощью окончаний и пространственные отношения с помощью предлогов). Например, мы давали больным, которые не могли понять отношение, выраженное во фразах: «круг над треугольником», «треугольник над кругом», «круг под треугольником», «треугольник под кругом», следующий рисунок, который они могли использовать для превращений сложных отношений в более простые (рис. 5).

На рисунке рядом с каждой затемненной фигурой находится надпись, превращающая относительный предлог (над, под) в абсолютное выражение (наверху, внизу). Этот рисунок давал больному возможность заменить непонятное отношение «круг над треугольником» двумя фразами, которые он мог понять: «круг наверху, а треугольник — внизу». Преобразуя таким образом сложную грамматическую конструкцию, больной понимал отношения, обозначаемые ею, хотя по-прежнему не мог получить «прямого впечатления об отношении», выраженном предлогами, которое необходимо для понимания таких фраз.

Аналогичные восстановительные методы использовались и тогда, когда больные не могли понять отношений, выраженных атрибутивной формой родительного падежа, как, например, «брат отца» или «мамина дочка». Мы пытались преодолеть непонимание больными таких отношений, опираясь на грамматическую структуру русского языка. Больных обучали придавать таким фразам упрощенную форму, чтобы проанализировать их значение. Косвенный анализ подобных грамматических структур часто оказывался единственным путем, с помощью которого больные, страдающие этим типом афазии, могли понимать такие конструкции. Со временем этот процесс становился все более быстрым и автоматическим. Однако лишь в редких случаях он превращался в настолько автоматизированный, чтобы возможно было «прямое восприятие отношений», как у нормальных людей. Перестройка функциональной системы не восстанавливает нарушенную психическую функцию в первоначальной форме, но в целом дает желаемые результаты.

В результате поражений мозга могут быть нарушены не только отдельные функции, но и более генерализованные системы, лежащие в основе активного мышления, как это наблюдается, например, в результате поражения лобных долей мозга. У таких больных возникает нарушение спонтанного мышления. Больные с поражениями лобных долей не обнаруживают каких-либо нарушений структуры отдельных психических операций. Структура логических связей в их абстрактном мышлении остается сохранной. На первый взгляд может показаться, что у этих больных нет никаких сколько-нибудь заметных дефектов, кроме некоторой медлительности. Их артикуляция слов и понимание речи также сохранны.

Обычно такие больные могут читать и писать и без особых трудностей решают сравнительно простые интеллектуальные задачи. Но более тщательное исследование показывает, что лобное ранение вызывает появление дефектов, в некоторых отношениях более серьезных, чем нарушения специализированных действий. Эти дефекты связаны с распадом продуктивной деятельности и активного мышления. Хотя у таких больных сохранились различные психические процессы и операции, они не в состоянии их активно использовать.

Первое, на что обычно жалуются такие больные, связано с плавностью хода их мыслей. Характерны такие заявления, как «У меня нет мыслей. Голова у меня пустая. Когда мне нужно написать письмо, я не знаю, как его начать, я трачу целый день, чтобы его написать». Наши исследования показали, что подобные жалобы основаны на глубоких нарушениях активности мышления. Больные с поражениями такого рода обычно охотно отвечают на вопросы во время беседы, не проявляя каких-либо затруднений в ответах на вопросы. Однако они встречаются со значительными трудностями, когда их просят дать детальное описание картинки или написать сочинение на заданную тему. В этих условиях больные жалуются, что им «нечего сказать». Им трудно выйти за пределы пассивного описания того, что они видят, в область интерпретации. Таким больным очень трудно создать внутренний план высказывания и развить его с помощью последующей аргументации.

Эти затруднения можно выявить с помощью ряда простых тестов. Например, больным с травмой лобных долей мозга предлагается дать плавную цепь свободных ассоциаций (например, кошка — собака — лошадь — корова — цыпленок) или составить пары слов, значения которых логически связаны (например, найти антоним к слову «красный» или «низкий»), или дать законченную цепь аргументации, в которой отдельные звенья связаны одно с другим. Хотя больные могут сделать логический вывод из любых предложенных им аргументов, эти задания они выполнить не могут. Короче говоря, при этом виде поражения мозга больные способны осуществлять только пассивные или заученные логические операции. Активный характер сложных психических процессов — включая мышление — у них нарушен.

Опыт показал, что и в таких случаях в известной степени возможна реорганизация мышления. Для этого необходимо заменить внутреннюю регуляцию психических процессов внешней, которая в начальной стадии зависит от взаимодействия с другим лицом. Иначе говоря, чтобы преодолеть затруднения больного в активном мышлении, мы использовали внешние раздражители для организации и активизации его интеллектуальной деятельности. Например, поскольку больной часто может рассказать какую-либо историю только с помощью последовательных вопросов, использовались вопросы типа «Что потом?» или «Что случилось после этого?» и т.п. Такие вопросы превращают повествовательную речь больного в диалог и заменяют самостоятельное повествование в последовательные ответы. Эти ответы образуют звенья, которые объединяются в единый сюжет. Таким образом, наблюдения показали, что больные с поражением лобных долей мозга сохраняют содержание своих мыслей, но нуждаются в организации динамики их мышления.

Мы использовали сохранные способности больного и нашли путь компенсации нарушенных аспектов его мышления. Поскольку наши наблюдения показали, что речь больного течет более активно, когда он разговаривает с кем-нибудь, мы предлагали больному, чтобы он вообразил, что разговаривает с собеседником, задающим ему вопросы. Тогда его речь развивалась как внутренний диалог с воображаемым собеседником. Этот прием иногда «срабатывал», но не всегда мог обеспечить достаточную помощь. Более эффективным оказалось дать больному ряд вспомогательных знаков, которые могли бы служить внешними средствами, помогающими организовать его высказывание.

Когда мы внедрили этот метод, поведение больного стало напоминать поведение искусного мнемониста, который может запоминать длинные серии слов с помощью ряда самим им созданных, внутренних вспомогательных стимулов, отличаясь от последнего только тем, что средства больному были заданы извне. Работа начиналась с того, что больного просили прочесть отрывок текста, делая в процессе чтения соответствующие замечания. Затем мы показывали ему, как пользоваться этими ремарками в качестве вспомогательных вех, чтобы помочь ему организовать повествование. По мере тренировки в ряде случаев больные достигали больших успехов, применяя этот метод при пересказе текстов.

Хотя этот метод может играть важную роль в восстановлении плавной повествовательной речи у больных, страдающих от последствий некоторых видов лобных ранений, однако возможность применять его ограничена. Он пригоден для восстановления лишь относительно простой повествовательной речи. Более того, он не способствует восстановлению активного высказывания, так как обычно действует на основе логических связей и причинно-следственных отношений, заключенных в тексте; этот метод не помогает больным совершать переход от одного события к другому или от одной мысли к другой. Для того чтобы произошло настоящее восстановление повествовательной речи, мышлению больных нужно оказать дополнительную помощь. Эти вспомогательные средства должны каким-то образом создать «опыт перехода» и постепенно развиваться в стимулы, которые больные смогут использовать самостоятельно. Метод, который мы разработали для этого, заключался в том, что мы давали больному словесные формы перехода от одного события к другому. Больному д авались карточки, на которых были записаны слова типа «однако», «в то время, как», «хотя», «после того, как», «поскольку». Затем мы просили его выбрать подходящие слова из написанных на карточке и использовать их для построения своего рассказа. Мы рассчитывали на то, что вначале карточка даст больному необходимую ориентацию и что позже, после тренировки, больной начнет сам использовать эти переходные слова.

Наша гипотеза оказалась правильной, и использование карточек с переходными словами часто играло решающую роль в восстановлении плавной повествовательной речи у таких больных. В качестве примера можно привести следующее наблюдение. Больного, который испытывал огромные затруднения, пересказывая знакомые рассказы, просили рассказать нам содержание рассказа Л.Н. Толстого «Бешеная собака». Больному дали карточку, на которой были написаны переходные слова, чтобы помочь ему компенсировать эти трудности. Он тщательно изучил карточку и затем пересказал рассказ довольно хорошо. Приводим рассказ больного (слова из карточек, использованные больным, выделены курсивом): «Когда-то богатый человек купил маленького щенка, и когда он вырос, богач брал его с собой на охоту. Однажды бешеная собака пришла в сад, где играли дети. Богач увидел это и начал кричать, дети услышали и побежали навстречу бешеной собаке. Тогда появилась собственная собака этого человека и они начали драться и т.д.».

Переходные слова создавали для больных необходимые связи между описываемым в настоящий момент действием и следующим за ним по смыслу. С точки зрения нашей общей теории переходные слова организуют намерения больного, помогают поэтапно программировать высказывание, больной использует каждый этап как цель для осуществления следующего. Задача по запоминанию рассказа составляет общий план деятельности, в пределах которого отдельные фразы являются этапами, каждый из которых должен быть согласован с общим планом. В пределах этого плана переходные слова берут на себя функцию звеньев, связующих отдельные частные цепи, управляющие высказыванием.

В приведенном примере больной использовал внешние слова-средства. В течение последующих месяцев способность больного описывать события и вести повествование определенным образом восстанавливалась, и спонтанно появлялись новые переходные слова. Его рассказ стал более плавным и, что особенно важно, его письменные отчеты о прочитанных ему текстах также стали вполне связными. Теперь он мог описывать содержание картинок самостоятельно, без вопросов, что прежде было ему недоступно.

Этот метод восстановления активного речевого мышления в общем аналогичен методу восстановления отдельных слов и фраз при эфферентной моторной афазии. Переходные слова полезны тогда, когда тема достаточно доступна больному и единственный дефект больного состоит в нарушении динамических схем мышления. Но эти переходные слова непригодны в тех случаях, когда больной не понимает общий план рассказа и должен сам его воссоздать.

Тогда ситуация похожа на игру, в которой части головоломки рассыпаны перед больным так, что он не видит общей схемы всей конструкции и не может расположить эти части в нужной последовательности. «Я вижу один кусочек здесь, один там, еще один там, — сказал один из наших больных, — но я не могу понять общий план рассказа». Спонтанное мышление таких больных нарушено не только потому, что у них отсутствует целеустремленность и они не могут организовать свое высказывание, но также и потому, что они не могут построить в уме необходимый план, чтобы расположить детали рассказа в должном порядке. Мы помогали больным компенсировать этот дефект путем реорганизации процессов планирования сочинения (устного или письменного). Наша методика обучения больных планированию сочинения заключалась в том, что мы просили их записать фрагменты рассказа, которые они запомнили, на отдельных листках бумаги, не обращая внимания на порядок их записи. Затем больным предлагалось поместить фрагменты в нужном порядке, переклад ывая листки бумаги, разложенные перед ними так, чтобы они могли видеть их все сразу. Таким образом, процесс сочинения разбивался на два последовательных этапа: запись отдельных фрагментов и, затем, расположение их в осмысленном порядке.

Применяя этот метод, мы добились у нескольких наших больных поразительных результатов. Следующий пример иллюстрирует процесс работы над рассказом по этому методу. Мы прочли рассказ Л.Н. Толстого «Как вор себя выдал» больному, для которого пересказ представлял собой колоссальную трудность. Затем мы попросили его записать на карточках все фрагменты рассказа, которые он запомнил, и расположить их в нужном порядке. После этого мы попросили его написать весь рассказ. Он выполнил первые два этапа работы следующим образом:

Первоначальные заметки

1.  Как он начал чихать и выдал себя.

2. Однажды вор хотел ограбить иностранного купца.

3.  Когда они были на чердаке и никого не нашли.

4.  Купец сказал рабочему, что кто-то забрался на чердак.

5.  Как вор спрятался в куче табака.

Окончательное их расположение

1.  Однажды вор хотел ограбить иностранного купца.

2.  Купец сказал рабочему, что кто-то забрался на чердак.

3.  Как вор спрятался в куче табака.

4.  Когда они были на чердаке и никого не нашли.

5.  Как он начал чихать и выдал себя.

После того как больной составил этот план, он четко и бегло пересказал эту историю. «Раньше все пять предложений кувыркались у меня в голове, одно за другим, и я не знал, что из них выбросить, — объяснял больной, — а теперь я думаю в данную минуту только об одном предложении, и все получается хорошо».

Позднее мы попросили этого больного написать рассказ о том, как он был ранен. Он написал три строчки и стал утверждать, что больше написать не может. Все наши попытки убедить его продолжать были безуспешны. Больной отказывался, утверждая, что не может разобраться в хаосе, царящем в его голове. Мы снова попросили его воспользоваться карточками. В течение следующего часа он записал четырнадцать разных предложений так, как он их припоминал, не стараясь располагать их в каком-либо порядке. Затем он расположил их по порядку и написал следующий рассказ о своем ранении:

«11-го декабря 1942 года я был на фронте. С утра было облачно, шел снег, был небольшой ветерок. Я был на командном пункте, со мной были старший политрук П. и несколько бойцов. Была небольшая артиллерийская перестрелка. Бойцы начали меня спрашивать, скоро ли мы откроем огонь по противнику. Я отвечал им, что время еще не пришло. Час спустя дали команду открыть огонь. В это время бойцы чувствовали себя хорошо и потерь не было. Я наблюдал за разрывами снарядов на позициях противника.

В 4 часа дня был тяжело ранен в голову. Я помню, как товарищ П. сказал, что командир убит. Я не мог сказать ему, что я жив, но я думал, как легко умирать... больше я ничего не помню.

Я не знаю, как меня доставили в госпиталь. Я помню, как меня снимали с самолета на аэродроме города В. Затем я узнал, что в этом городе находится хирургический госпиталь и мне сделали операцию. Когда я поступил в госпиталь в В., хирург во время обхода сказал мне, что операция будет вечером. Это было 13-го декабря 1942 года. Пришел вечер, санитары взяли меня в операционную и положили на стол; было очень трудно лежать и я только спрашивал, скоро ли кончится операция. Мне сказали: «Потерпи еще немного», я, конечно, должен был все это перенести».

Применение этого метода требовало больших усилий со стороны этого больного, и прошло долгое время после его выписки из госпиталя, прежде чем он смог написать рапорт своему командиру, пользуясь этим методом.

Эти примеры иллюстрируют нашу восстановительную работу с тысячами больных, которые наблюдались в течение ряда лет. В каждом случае диагностическая и восстановительная работа были тесно связаны с принципами, предложенными Л.С. Выготским, и прежде всего с его положением, согласно которому распад высших психических функций может послужить способом их анализа. Я надеюсь, что сказанное выше показывает как логику нашего общего подхода к анализу высших психических функций, так и связь между диагностической теорией и восстановительной практикой. Разработанные нами методы восстановительного обучения основывались на общей теории социально-исторического происхождения высших психических функций человека. Эта работа, проведенная с помощью десятков высокоодаренных помощников, была в центре моего внимания в течение более чем двадцати пяти лет. Она все еще не закончена. Предстоит еще очень многое сделать для усовершенствования разработанных нами методов. Но мы надеемся, что основа для будущего прогресса заложена.