перейти на головную страницу А.Р. Лурия

Александр Романович Лурия

Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга

второе дополненное издание, 1969


   
Александр Романович Лурия
 


Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга

д) Исследование повествовательной речи

Оглавление

Исследование повествовательной речи наряду с исследованием номинативной функции речи представляет собой центральную часть изучения наиболее сложных функций экспрессивного речевого акта.

Как указывали многие лингвисты и неврологи, на которых мы ссылались выше, предикативная связь двух слов, выражающих суждение («дом горит», «солнце светит»), представляет собой основную единицу речевого акта. Язык, употребляемый как средство общения и как орудие мышления, не только обозначает отдельные предметы (действия, качества), но и формулирует события, выражает мысль, а это выполняется им с помощью механизма синтагмы — элементарной связи двух слов, построенной по типу отношения субъекта к предикату, позволяющей однозначно сформулировать элементарное высказывание, не прибегая для этого к наглядным действиям, жестам или обращению к непосредственно воспринимаемой ситуации.

В наиболее простой форме высказывание состоит из субъекта и предиката (S->P) или субъекта, предиката и объекта (S->P->0) и выражает известное событие. В более сложных случаях оно может состоять из цепи взаимно подчиненных, расчлененных суждений, которые иногда принимают высокодифференцированный характер и пользуются различными средствами управления одних систем слов другими. Исторически развитие языка шло от использования форм со-чинения (паратаксиса) к использованию многообразных форм под-чинения (гипотаксиса) и от наиболее простых форм контактного предложения к сложным формам дистантных предложений (в которых непрерывность мысли прерывается вводными элементами или предложениями). Эти данные иллюстрируют тот сложный путь развития, который проходит повествовательная речь. Наличие в некоторых языках различных форм «инверсий», при которых порядок слов резко расходится с обозначаемым ими порядком действий (например, конструкции с обратным порядком слов: «Петю ударил Ваня» = 0& lt;-Р<-S), служит лишь одним из примеров той самостоятельности, которой могут достигать грамматические средства развернутой повествовательной речи.

К этому следует прибавить тот факт, что предикативная речь может выражать не только события, но и отношения. В связи с этим ряд авторов вслед за Сведелиусом (1897) разделяет всю предикативную речь на «коммуникацию событий» и «коммуникацию отношений».

Такому сложному строению языка соответствует и сложность форм развития речи и сложность тех психологических процессов, с помощью которых эта речь осуществляется. Предикативные высказывания начинаются с того этапа развития речи ребенка, на котором она состоит из одного слова; однако психологи с полным основанием утверждают, что и эта стадия, собственно, является стадией «односложного предложения», так как для нее характерен тот факт, что словом обычно обозначается подлежащее (например, «мячик»), в то время как сказуемое выражается действием или жестом (типа «дай мячик»).

Лишь на следующем этапе отношение подлежащего и сказуемого начинает переноситься в самую речь. Этот этап формируется в диалоге, в котором нередко целая синтагма (отношение подлежащего и сказуемого) разделено между двумя людьми, и фраза, начатая в вопросе взрослого, заканчивается в ответе ребенка.

Только на последнем этапе развития диалогическая речь перестает быть единственной формой речи и начинает формироваться монологическая (повествовательная) речь в собственном смысле этого слова.

Характерной чертой этой монологической (а позднее и дискурсивной) речи является тот факт, что сигналом к ее возникновению уже не является вопрос, заданный собеседником. Для ее начала исходной является либо ситуация, которую человек воспринимает и подвергает анализу, либо та система прежних речевых связей, которая отложилась в его памяти в виде сокращенных следов и которая при возникновении определенной ситуации или определенного намерения может развернуться в монологическое высказывание.

Мы еще не знаем, что представляет по своим физиологическим механизмам «мысль», которая в дальнейшем развертывается в самостоятельном высказывании, и то «намерение», которое при известных условиях может воплощаться в этой мысли. Мы очень мало знаем и о механизмах «внутренней речи», которая, согласно Л. С. Выготскому (1934, 1956), имеет предикативную функцию и позволяет превращать исходный замысел в развернутое высказывание.

Все, что мы сказали, показывает, что развернутая предикативная речь в ее повествовательной или дискурсивной форме является одним из самых сложных по строению речевых процессов и что исследующий ни на минуту не должен забывать об этой сложности.

Сложность строения самостоятельной предикативной речи обусловливает и комплексный характер ее возможных нарушений. Развернутая предикативная (повествовательная) речь может, как и все остальные функции речи, нарушаться при нестойкости словесных следов и отчуждении смысла слов; она может нарушаться и при невозможности пользоваться теми грамматическими конструкциями, которые составляют скелет предложения. Однако эти же нарушения возникают и в силу других причин, на которых мы не останавливались выше. Нарушение повествовательной речи может иметь место в тех случаях, когда не создается само «намерение», когда системы следов прежних речевых связей теряют свое регулирующее, направляющее значение. Это может иметь место, когда нарушается внутренняя речь и когда «замысел» не находит путей к своей речевой перешифровке и к развертыванию в форме предикативных высказываний. Наконец, нарушение предикативной речи может проявляться как симптом потери высших автоматизмов, делающих невозможным выполне ние плавных двигательных навыков, в какой бы сфере они ни проявлялись.

Та:кое многообразие причин возможных нарушений предикативной речи не говорит, однако, о невозможности проникнуть в их сложные механизмы и использовать их для топической диагностики. Как и во всех остальных случаях, для этого необходим тщательный анализ тех форм, в которых это нарушение проявляется, и выявление тех факторов, которые лежат в их основе.

Исследованию развернутой (повествовательной) речи должен предшествовать анализ того состояния, в котором находится любая плавная автоматизированная речь, которая сама ни с какой стороны не является предикативной, но сохранность которой является одним из необходимых условий для осуществления плавного развернутого высказывания. Для этих целей применяются широко известные в клинике приемы· больному предлагается перечислить привычный (натуральный) ряд чисел (1, 2, 3, 4, 5 и т. д.) или столь же привычный ряд дней недели, месяцев и т. п.

Невозможность плавно перечислить эти высокоавтоматизированные ряды часто говорит о распаде соответствующих хорошо упроченных схем. Это может иметь место при нарушении прочности систем речевых следов и возникает при различных формах афазий. В этих случаях больной перечисляет дни недели или месяцы с пропусками или не соблюдая нужного порядка Однако невозможность выполнить эту пробу может свидетельствовать и об общем нарушении высших автоматизированных процессов; тогда перечисление ряда лишается плавности и каждое слово начинает требовать специального импульса. О таком характере нарушений мы говорили выше, описывая синдром, возникающий при поражении премоторных систем (II, 4, д, е). Наконец, нарушение возможности плавного воспроизведения автоматизированного ряда может проявиться в том, что больной, пассивно (эхолалически) повторяя ту группу слов, которую дал ему исследующий (например, 1, 2, 3, 4 . 1, 2, 3, 4 или январь, февраль., январь февраль...), либо не может продолжать этот ряд самостоятельно, либо же (к ак это имеет место в стертых случаях) сохраняет тот ритм, который был задан исследующим, и продолжает ряд в виде «инертных пачек» (1, 2, 3, 4... 5, 6, 7, 8...9, 10, 11, 12 или январь, февраль., март, апрель., май, июнь., и τ д.) Такой характер автоматизированного ряда часто встречается при нарушениях динамики речевого акта, сопровождающих некоторые поражения передних отделов мозга (II, 4, ж).

Опыты с воспроизведением автоматизированных рядов могут быть, однако, использованы и для других целей, в частности для анализа того, в какой степени больной оказывается в состоянии преодолеть хорошо упроченные речевые стереотипы.

Для этих целей больному предлагается перечислить те же ряды (числа, дни недели, месяцы) в обратном порядке. Очень часто встречающаяся невозможность правильно выполнить этот опыт при хорошей сохранности автоматического воспроизведения прямых рядов говорит о большой инертности упроченных стереотипов. Невозможность воспроизвести упроченный ряд в обратном порядке с особенной отчетливостью выступает при поражениях лобных долей мозга. Однако в выполнение этой пробы входят и другие факторы (возможность прочного удержания серии словесных следов, возможность сознательно оперировать,системой связей и т. д.); поэтому нарушение воспроизведения упроченного ряда в обратном порядке может иметь место в силу различных причин и встречаться при разных поражениях мозга.

Все перечисленные пробы не входят, однако, в систему исследования повествовательной речи, но лишь анализируют некоторые частные моменты, которые следует учесть перед тем, как обратиться к ее изучению.

Исследование собственно предикативной речи опирается на ряд простых проб, хорошо известных в клинике. Оно начинается с анализа диалогической речи, при котором больному предлагают ряд вопросов; одни из них заключают в своем составе ответ и допускают простую форму этого ответа («Вы сегодня обедали?» «Да, обедал»), в то время как другие для ответа требуют замыкания новых связей («Где вы работаете?» или «Что вы ели сегодня на обед?» и т. д.).

При анализе полученных ответов учитывается быстрота, с которой они даются, наличие или отсутствие эхолалического повторения вопроса и возможность легко переходить от первого (пассивного) ко второму (активному) типу ответов.

За этой пробой следует центральная часть исследования предикативной функции речи: больному предлагают простую картину, сюжет которой он должен рассказать или читают короткий рассказ, который больной должен передать в развернутой повествовательной форме. Эта часть может быть обозначена как исследование репродуктивной формы повествовательной речи.

При анализе полученного материала исследователь должен обращать внимание на степень плавности передачи содержания картины или краткого рассказа, на возможность самостоятельно воспроизвести нужное повествование, на анализ того, не исчерпывается ли речь одними номинативными элементами (превращаясь, таким образом, не в развертывание сюжета, а в перечисление отдельных предметных деталей) и, наконец, на изучение того, насколько словесная передача материала остается в пределах сюжета предложенной картинки или текста.

Если больной оказывается не в состоянии связно передать нужное содержание, исследователь может обратиться к контрольным вопросам, расчленяющим сюжет на отдельные детали. Невозможность самостоятельно воспроизвести содержание в развернутой повествовательной речи при сохранной возможности восстановить это содержание в ответах на отдельные вопросы указывает на глубокую патологию самостоятельной повествовательной речи и на то, что речевые функции больного могут протекать лишь в «реактивной» форме.

Дальнейшие опыты, входящие в этот раздел, посвящены исследованию самостоятельной, продуктивной повествовательной речи. Для этой цели больному предлагается рассказать содержание какого-нибудь знакомого произведения (например, «Евгения Онегина», «Пиковой дамы»), или, что представляет собой наиболее сложную пробу на повествовательную речь, дать устное сочинение на заданную тему (например, на тему «Север» и т. п.).

Возможность развернутого воспроизведения готового рассказа при невозможности самостоятельно составить хотя бы краткое повествование на заданную тему или ограничение самостоятельного развития темы несколькими привычными штампами является важным показателем общей инактивности или аспонтанности больного, которые могут служить ценным признаком для диагностики ряда поражений.

Последняя группа проб, относящаяся к исследованию повествовательной речи, носит более специальный характер и имеет в виду исследование того, в какой мере больной может оперировать сложными системами грамматических высказываний.

В эту группу входят две основные пробы. При первой из них больному дается написанное предложение, прерванное на определенном этапе или заключающее пропущенное звено, и предлагают заполнить недостающую часть (проба Эббинггауса). В одних случаях предложение прерывается на таком месте, что его окончание не представляет сколько-нибудь значительных трудностей, и при сохранности развернутых грамматических стереотипов (так называемого «чувства языка») эта задача может быть легко выполнена. («Зимой бывает очень...», или «Я пошел в.., чтобы купить себе хлеба») В других случаях задача труднее — пропуск располагается в таком месте, что его заполнение требует анализа всей фразы и сопоставления оставшихся в ней элементов. К таким случаям относятся как предложения с пропусками вещественных слов («Осенний ветер выл как дикий »), так и предложения, в которых пропущены существенные служебные слова («самолет упал, (хотя) мотор был цел» и τ π ) В отдельных случаях испытуемому предлагают на выбор несколько слов, одним из которых он может заполнить пропуск Эти слова подбираются так, чтобы одно из них было правильным, а другие, которые могли казаться подходящими по первому впечатлению, оказывались бы непригодными после соответствующего анализа предложенной фразы.

При второй из этих проб больному предлагают три изолированных слова (например, «машина — дрова — гараж»), из которых нужно составить целую фразу, дополнив ее соответствующими добавочными словами. В другом варианте этого опыта дается готовая фраза, отдельные слова которой расположены в беспорядке (например «лес — пришел — и — в — дровосек — дрова — взял»), и предлагается восстановить нужный порядок слов В этом опыте отдельные слова могут быть написаны в виде сплошного текста и весь процесс восстановления целой фразы может быть выполнен лишь в устной речи. При облегченном варианте слова, составляющие фразу, могут быть предложены на отдельных карточках с тем, чтобы испытуемый мог осу ществить задачу путем раскладывания отдельных карточек и размещения их в нужном порядке.

Все описанные пробы предлагают сознательные операции фразами, специальный анализ и синтез составных частей предложения, поэтому они выполнимы только при условии сохранности грамматической структуры предложения Именно в силу этих причин указанные пробы могут быть успешно использованы для анализа стертых форм нарушения грамматического строя речи.

Больные с различными по топике и форме поражениями головного мозга обнаруживают при выполнении этих проб совершенно неодинаковые трудности.

При поражении височных систем и наличии сензорной или акусти-ко-мнестической афазии часто больной может воспроизводить хорошо автоматизированные словесные ряды, но при перечислении дней недели или назывании месяцев появляются заметные затруднения. В этих случаях нередко наблюдаются выпадения отдельных названий, парафазии и контаминации, что делает понимание воспроизведенного ряда малодоступным. Естественно, что эти трудности приобретают особенно резко выраженный характер при попытке перечислить автоматизированный ряд в обратном порядке.

Те же трудности, связанные с нестойкостью словесных следов и отчуждением смысла слов, выступают у этих больных при диалогической речи; сам ответ на вопрос не представляет сколько-нибудь заметных трудностей — решающим является отсутствие нужных и к месту «всплывающих» слов; поэтому ответы на вопросы нередко начинают замещаться поисками слов, восклицаниями, выражающими замешательство, и изобилуют парафазиями.

Особенно грубые нарушения наступают у этих больных при попытках дать развернутую повествовательную речь. При сохранности интонационной схемы того высказывания, которое больной пытается дать, его словарный состав оказывается грубо нарушенным. Особенно страдают в этих случаях вещественные слова, включенные в предложения; они либо выпадают, либо заменяются парафазиями; все предложение принимает характер целостного по своей интонационно-мелодической структуре высказывания, почти лишенного вещественных слов, и его смысл можно понять, лишь зная общий контекст того, что хочет сказать больной.

В случаях стертых проявлений синдрома височной афазии такая структура высказывания может заменяться фразами, заполненными контаминациями и парафазиями, но общая схема высказывания остается неизменной.

Понятно, что как в репродуктивной, так и в продуктивной повествовательной речи больные этой группы испытывают одинаковые трудности. Пробы на более сложные операции с фразами часто оказываются в этих случаях недоступными из-за нестойкости словесных следов и отчуждения смысла слов.

Совершенно иной характер носит нарушение повествовательной речи при поражениях передних отделов мозга.

Больные с поражением премоторных систем, сопровождающимся грубым нарушением сложных двигательных навыков, которые мы уже описывали выше (II, 4, д), могут проявлять распад высших, высокоавтоматизированных форм деятельности и в речевых процессах.

Уже в пробах с перечислением хорошо автоматизированных рядов они испытывают серьезные затруднения, проявляющиеся в том, что речевой процесс оказывается резко замедленным, а плавность перечисления ряда — нарушенной. По дезавтоматизированному характеру выполнения этой пробы можно судить о глубоком нарушении динамики всех плавно текущих двигательных актов, которые скрываются за этими симптомами.

В тех случаях, когда поражение премоторных систем принимает характер «эфферентной» (кинетической) моторной афазии (II, 4, е), плавная повествовательная речь оказывается невозможной. Больной, легко показывающий отдельные предметы и повторяющий изолированные слова, не в состоянии вести развернутый диалог; он отвечает на вопросы очень кратко, обнаруживая резкие затруднения в тех случаях, когда формулировка ответа не заключается в вопросе и когда ему нужно формулировать новую систему связей. Естественно, что развернутая предикативная речь оказывается в этих случаях полностью недоступной и сохранность одной лишь номинативной функции при полной невозможности развернуть самостоятельную повествовательную речь выступает как основной признак, характеризующий эти нарушения.

Характерно, что та же глубокая дефектность предикативной речи продолжает проявляться и на более поздних этапах обратного развития «эфферентной» (кинетической) афазии. Типичной для этих больных является форма высказываний, состоящих почти лишь из одних номинативных слов, которая получила в литературе широкую известность под названием «телеграфного стиля» («Вот... голова... операция... вот... речь... нет... разговор... ну вот... болезнь!»).

Несколько отличные от этого формы носит нарушение последовательной речи у больных с поражениями левой лобной доли, не захватывающими премоторных систем и зоны Брока. У этих больных трудно отметить какие-либо дефекты в построении речи: фонетически речь остается чистой и не вызывает заметных артикуляторных трудностей; грамматически она также может оставаться достаточно сохранной. Однако речевая деятельность этих больных оказывается глубоко измененной. Особенности этой речи выступают уже в простых опытах с вос-произведением автоматизированных, хорошо упроченных рядов. Сначала такие больные отказываются выполнить даже самую простую задачу— например, перечислить дни недели или месяцы. Затем, если исследующий сам начнет этот ряд, больные легко эхолалически повторяют начало, однако оказываются не в состоянии продолжить ряд самостоятельно и каждый раз нуждаются в дополнительной стимуляции со стороны исследующего. Когда они, наконец, начинают перечислять нужные элементы ряда, становится ясно, что они продолжают пассивно удерживать тот ритм, в котором им было дано начало ряда. Если исследующий привел в начале ряда три числа (1, 2, 3...), то в дальнейшем больной пассивно продолжает ряд такими же тройками, каждый раз ожидая дополнительный стимуляции в виде вопросов «а дальше?», «еще?» и т. д.

Еще более отчетливые дефекты проявляются в диалогической и особенно в повествовательной речи такого больного. Как правило, предлагаемые ему вопросы всегда вызывают прежде всего их эхолали-ческое повторение. Иногда, особенно в тех случаях, когда ответ уже заключен в вопросе, больной отвечает на него; однако в тех случаях, когда ответ требует замыкания новых связей, процесс останавливается на эхолалическом повторении вопроса, и больной «застывает», так и не ответив на вопрос.

Особенно резко страдает развернутая повествовательная речь таких больных. Даже внимательно рассмотрев картинку или прослушав рассказ, они не в состоянии дать сколько-нибудь связную и развернутую передачу содержания и либо ссылаются на то, что они ничего не могут сказать, либо же ограничиваются изолированным фрагментом высказывания, обычно заявляя, что у них «ничего нет», что они «все забыли». Однако, если вслед за этим разбить усвоенное больным содержание на отдельные части и перейти к серии последовательных вопросов, можно убедиться, что больной не только удержал содержание рисунка или прочитанного рассказа, но и легко может воспроизвести его в виде отдельных ответов на поставленные вопросы. Эта проба убедительно показывает, что основной дефект больного связан с глубоким нарушением активного высказывания и что «перешифровка» общего содержания в развертывающуюся повествовательную речь оказывается глубоко нарушенной.

Продуктивная повествовательная речь (типа сочинения на заданную тему) оказывается полностью недоступной этим больным. Разбирая формы такой «динамической афазии» (II, 4, ж), мы уже приводили примеры того, как вся продуктивная речь больного исчерпывается «всплыванием» каких-либо готовых штампов.

Мы еще не знаем механизмов, лежащих в основе подобных нарушений; однако есть основания думать, что дальнейшие исследования внутренней речи этих больных, лишенной своей предикативной функции, сможет значительно углубить наше понимание этого синдрома.

Мы не будем останавливаться на нарушении активной повествовательной речи больных с выраженным лобным синдромом, отнеся ее описание к разделу, посвященному исследованию мышления.

Нарушения, приводящие к синдрому афферентной моторной афазии (II, 4, г), вызывают отчетливые дефекты речи уже в ее более элементарных формах, и естественно, что эти нарушения затрудняют исследование повествовательной речи, в протекании которой в этих случаях не возникает каких-либо новых дефектов.

Своеобразные, но не первичные нарушения развернутой повествовательной речи, связанные с нарушением систем логико-грамматических связей и амнестико-афазическим синдромом, возникают и в случаях так называемой «семантической афазии», которая была нами описана выше (II, 3, д).

Неспецифические нарушения активной повествовательной речи, связанные со значительной истощаемостью, а нередко и с нестойкостью мнестических следов, могут иметь место и при общемозговых нарушениях, наступающих в результате гипертензионно-гидроцефаль-ных явлений.

В целом изучение дефектов номинативной и предикативной функции речи, иногда идущих вместе, но столь же часто диссоциированных, представляет один из самых существенных разделов исследования нарушения высших корковых функций при очаговых поражениях мозга 1.

1 Исследование основных форм речевой деятельности, описание основных синдромов речевых расстройств и путей их восстановления дано в двух книгах автора: А. Р. Л у ρ и я. Травматическая афазия; А. Р. Л у ρ и я. Восстановление функций мозга после военной травмы.