перейти на головную страницу А.Р. Лурия

Александр Романович Лурия

Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга

второе дополненное издание, 1969


   
Александр Романович Лурия
 


Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга

Глава 2. Предварительная беседа

Оглавление

Исследование, проводимое в целях топической диагностики мозговых поражений, должно начинаться с предварительной беседы с больным. Чем более тщательно и подробно проводится беседа, тем более четким и направленным будет дальнейшее клинико-психологическое исследование больного.

Предварительная беседа, проводимая при исследовании больного с очаговым поражением мозга, имеет двойную задачу. С одной стороны, она позволяет исследующему составить общее представление о состоянии сознания больного, об уровне и особенностях его личности, о его отношении к себе и к той ситуации, в которой он находится. С другой стороны, она позволяет выявить основные жалобы больного и обнаружить круг тех патологических явлений, которые могут иметь топическое значение и которые должны быть особенно тщательно изучены. Как правило, основные гипотезы о характере, а иногда и топике заболевания, создаются у исследующего уже во время предварительного опроса больного, а все остальное исследование должно проверить, изменить или отвергнуть эти гипотезы.

Предварительная беседа начинается с ряда вопросов, направленных на выявление общего состояния сознания больного. Исследующий должен получить основные представления о том, насколько больной ориентируется в месте, времени, насколько правильно он оценивает окружающую обстановку и людей, насколько адекватно он относится к себе самому и своему состоянию, насколько правильно он осознает свои дефекты, и в какой мере эмоционально к ним относится.

Одновременно с выяснением общего состояния сознания больного предварительная беседа должна помочь исследующему ориентироваться и в общем преморбидном уровне больного. Уровень интеллектуального развития, круг представлений, уровень знаний и навыков больного представляются очень важными, позволяя определить тот круг вопросов и задач, которые можно предлагать больному, и избежать неправильной оценки тех затруднений, которые могут встретиться в ходе дальнейшего исследования. Вместе с тем знание профессиональной подготовки больного позволяет правильно оценить те факторы, которые могут маскировать имеющиеся у больного дефекты. Так, например, понятно, что высокая автоматизированность счетных операций у математика и инженера позволит ему успешно выполнять операции простого счета, которые при аналогичном поражении оказались бы невыполнимыми для больного другой профессии.

Учет преморбидных особенностей больного часто бывает очень важным и позволяет правильно оценить такие проявления поведения, как замедленность или быстроту ответов, склонность к эмоциональным реакциям или известную сдержанность, которые могут быть как признаком заболевания, так и проявлением индивидуальных особенностей больного.

Очень большое значение для исследования больного имеет выяснение наличия у него явных или стертых признаков левшества; эти данные нередко имеют решающее значение для оценки целого ряда симптомов и для общего заключения. Нередко игнорирование этой важной стороны исследования приводило к тому, что отсутствие симптомов поражения ведущего (левого) полушария оценивалось как проявление его сохранности, в то время как на самом деле это было лишь результатом того, что у данного больного левое полушарие не имело ведущей роли.

Предварительная беседа с больным начинается обычно с вопросов о том, как его зовут и о его родном языке (что может иметь значение для оценки речевых нарушений, если они имеются), о том, где он живет, из кого состоит его семья, где он находится в настоящее время и как давно он считает себя больным. Если ответы на эти первые вопросы дают основание думать, что больной недостаточно ориентируется в месте и времени и недостаточно четко отождествляет окружающих его людей, ему могут быть заданы дополнительные вопросы о том, может ли он назвать даты известных событий, встречался ли он когда-нибудь раньше с беседующим с ним врачом и т. д.

Уже этот начальный этап беседы может дать важные данные для предварительной ориентировки в основных особенностях больного. Это вытекает из общего наблюдения над тем, как вел себя больной во время беседы, как протекает его речь и каковы особенности его ориентировки в окружающем.

Как правило, больные с ограниченными очаговыми поражениями мозга не испытывают заметных трудностей в ответе на перечисленные простые вопросы. Однако их ответы могут быть или оживленными и быстрыми, или вялыми и замедленными. Замедленность и инактивность ответов может указывать на общее состояние вялости, адинамии или на повышенную истощаемость (это может проявляться как при состояниях внутричерепной гипертензии, так и при некоторых формах поражения передних отделов мозга или глубоких, располагающихся вблизи желудочков мозга, патологических процессах); однако эти особенности могут указывать и на особые нарушения речи больного. В последних случаях исследователь в свою очередь должен различать общую вялость и адинамию речевых ответов, характеризующие явления «динамической афазии» (II, 4, ж) и дефекты понимания речи, возможности находить и произносить соответствующие слова, что является симптомом иных форм афазии (II, 2, г и д; II, 3, е; II, 4, г, е). Предположения о «динамической афазии&raqu o; или об общей «аспонтанности» больного исследующий может сделать в том случае, если больной, который не может развернуто и достаточно полно ответить на вопрос, легко может сделать это, если нужный ответ уже заключен в вопросе, или если в ответах больного изобилуют эхолалические повторения вопроса.

Большое значение имеют наблюдения над мимикой больного и над его позами во время беседы.

Невыразительное, маскообразное лицо, неподвижный взор и монотонный голос больного — при отсутствии его общей «загруженности» — может дать ценные указания на поражение подкорковых узлов и заставляет ожидать целую группу симптомов, сближающих эти очаговые поражения мозга с явлениями, наблюдаемыми при паркинсонизме.

Повышенная тенденция к эхопраксии больного, воспроизводящего выражение лица исследующего его врача и отвечающего улыбкой на улыбку врача и тотчас же меняющего выражение лица, как только врач делает серьезную мину, тенденция воспроизводить интонацию разговаривающего с ним врача и, наконец, тенденция эхолалически воспроизводить вопросы врача, прежде чем начать отвечать на них,—все это может указывать на пассивность, характерную для поражения лобных долей мозга. Часто описываемые явления эйфории, характерной для «лобного синдрома», связаны не только с глубоким нарушением эмоциональной сферы и критики больных, но являются результатом эхолаличе-ского воспроизведения того бодрого тона, которым врач ведет беседу с больным.

Существенное значение имеет и наблюдение над тем, как меняется эмоциональный тон больного во время беседы. Эмоциональная неподвижность и скованность, наблюдаемая у больных с поражениями подкорковых образований, явления насильственного смеха и плача, легко возникающие у больных со стволовыми поражениями, и легкое переключение от одного эмоционального состояния к другому без всяких признаков стойких переживаний и настроений, характерные для поражений лобных отделов мозга, — могут служить ценными опорными признаками для оценки данных, получаемых в процессе дальнейшего исследования. Естественно поэтому, что факты, говорящие о том, как больной реагирует на вопросы, которые должны вызывать у него естественную тревогу (вопросы о дальнейшей работоспособности, о предстоящей операции и т. д.), могут дать неоценимый материал для суждения о состоянии его аффективной сферы и критического отношения к своему заболеванию.

Все сказанное относится к оценке той формы, в которой протекает беседа с больным. Однако наиболее существенные данные можно получить из содержания его ответов. Предварительная беседа является важным способом установить, как больной ориентируется в окружающей его среде, в месте и времени, как он обобщает события, как он узнает окружающих людей и как относится к ним; иначе говоря, предварительная беседа может дать важные материалы о состоянии сознания больного.

Как правило, больные с очаговыми поражениями мозговой коры, не сопровождающимися резкими гипертензионно-дислокационными симптомами, достаточно правильно ориентируются в месте и времени и дают адекватные ответы о месте, где они находятся, о своем адресе, занятии, о составе семьи. Несколько большие трудности может представлять ответ о дате (какое сегодня число, день недели, месяц, год); ответ на этот вопрос обычно дается в результате ряда промежуточных звеньев (отсчет от какой-либо опорной даты, сопоставление текущего дня со вчерашним и т. п.) и может представлять известные трудности.

Уже при этих вопросах некоторые больные обнаруживают заметные дефекты.

Следует отчетливо различать первичные и вторичные затруднения в ответах на вопросы, направленные на выяснение ориентировки в месте и времени. Первичные трудности, связанные с подлинным нарушением ориентировки в месте и времени, особенно отчетливо выступают при диэнцефальных или лобно-диэнцефальных (реже при височно-диэнцефальных) поражениях. Вторичные ошибки в ответах на такие вопросы могут быть признаком инактивности больного, нарушения избирательности ответов или патологической инертности, которая приводит к тому, что нужный ответ заменяется инертным стереотипом; последнее чаще всего встречается у больных с поражением лобных долей мозга (II, 5, г).

Больные с диэнцефальными или лобно-диэнцефальными поражениями, находящиеся в особом (иногда просоночном) состоянии сознания, часто не могут правильно ответить на вопрос, где они находятся. Правильно называя свою фамилию и имя, а иногда и имена своих близких, они заявляют, что находятся «у себя в цеху», «на вокзале» и т. д. Иногда, воспринимая детали окружающей обстановки (белые халаты врачей), они делают ложные заключения на основе этих фрагментов и говорят, что находятся «в парикмахерской», «в пекарне», «в бане» и т. п. Характерно, что подобные больные делают грубые ошибки в отождествлении личности врача, ведущего с ними беседу, и на вопрос «кто я такой?», «встречались ли мы с вами раньше?» уверенно называют фамилию какого-либо хорошо известного им лица и место, где они раньше встречались с ним. Как правило, такие больные обнаруживают грубые дефекты ориентировки во времени, не могут назвать дату и время дня, и на вопрос о том, что они делали час назад или вчера, заявляют, что они только что пришли из цеха, что они гуляли, работали и т. д.

Нарушение ориентировки в месте и особенно во времени может проявляться у больных и при отсутствии столь массивного синдрома нарушения сознания В таких случаях эти нарушения, не обнаруживающиеся на первых этапах беседы, начинают выступать как только больному предлагается вопрос, для ответа на который необходима полная отчетливость тех организованных следов прежнего опыта, которые составляют основу единства сознания и которые легко могут нарушаться при патологических состояниях мозга, связанных с общим снижением тонуса коры. Подобные больные знают, что они находятся в больнице, по часто путают город, в котором эта больница находится, нередко называют одну из больниц, где они находились раньше. Иногда они не могут правильно назвать свой адрес, место своей работы, заменяя правильный ответ какой-либо близкой ассоциацией (например, отвечая на вопрос о своем адресе, называют один пригород Москвы вместо другого и т. π ). Такие явления указывают на значительную утерю селективности системы связей и могут встреч аться как у больных со сниженной психической деятельностью при общемозговых страданиях, так и у больных с лобными и лобно-височными поражениями. Однако близкие симптомы могут встречаться и у больных с различными видами амне-стико-афатических дефектов, составляющих лишь одно из проявлений синдрома речевых расстройств и вовсе не говорят о неясном состоянии сознания. Поэтому исследующий должен различать эти формы нарушений, приводящие к разной оценке патологического процесса.

Не менее отчетливый характер могут иметь признаки нарушения ориентировки во времени у больных с локальными поражениями мозга. Они выступают в невозможности ответить на вопрос о дне недели и месяце, на вопрос о дате поступления в больницу, заметные нарушения иногда появляются в ответах на вопросы о том, который сейчас час (или время дня), был ли уже обед и т. п. Во всех этих случаях больные могут обнаружить очень значительные дефекты ориентировки во времени, путают дату или название месяца и года, заменяют нужную дату какой-либо другой, хорошо упроченной в прежнем опыте, а иногда проявляют первичные признаки нарушения непосредственной оценки времени.

В обоих этих случаях следует различать первичные нарушения «чувства времени» и нарушения словесной оценки времени, являющиеся результатом речевых расстройств. Первые, получившие в литературе название дефектов «хроногнозии», нередко проявляются в случаях глубоких височных и височно-диэнцефальных поражений, а иногда сопровождают общемозговые страдания со значительным снижением тонуса коры и общим изменением состояния сознания 1, вторые, известные в литературе под названием дефектов «хронологии», могут возникать как частный симптом нарушения избирательности связей второй сигнальной системы. Обе формы нарушений могут возникать при неодинаковых по локализации поражениях коры головного мозга. Таким образом, правильная оценка как природы, так и значения нарушений ориентировки во времени может быть дана лишь в результате тщательного анализа характера нарушений и того симптомокомплекса, в состав которого эти нарушения входят.

За начальной частью беседы, служащей целям общей ориентировки в состоянии сознания больного, следует ее основная часть, ставящая своей задачей выяснение основных жалоб больного и подводящая исследователя к анализу тех симптомов, которые составляют существо заболевания и подлежат дальнейшему изучению.

Как и первая часть беседы, эта основная часть имеет двоякое значение: с одной стороны, получаемые ответы сами по себе характеризуют состояние сознания больного; с другой — они отражают те дефекты, которые могут иметь прямое значение для топической диагностики.

Первое, на что следует обращать внимание, опрашивая больного о тех болезненных явлениях, которые его беспокоят, заключается как в количестве жалоб, так и в их характере.

Жалобы больного с органическим (локальным) поражением мозга могут быть очень бедны и невыразительны, но, как правило, имеют устойчивый и чаще всего достаточно определенный характер. Наличие значительного числа разнообразных и нестойких жалоб, утвердительные ответы, получаемые на любые вопросы о возможных нарушениях, заставляют думать либо о повышенной эмоциональной реактивности больного, либо о повышенной его внушаемости, что не дает оснований для каких-либо заключений о локальном поражении мозга.

Очень большое значение имеет обратное явление — отсутствие жалоб, которое при наличии объективно обнаруженных дефектов в поведении больного заставляет думать, что эти дефекты не отражаются в словесной системе больного. Такое отсутствие жалоб может иметь место как при большом «общемозговом» снижении активности больного, возникающем при тяжелых гипертензионных состояниях, так и при во влечении в процесс лобных долей мозга, одним из признаков поражения которых является нарушение восприятия своих дефектов.

Следует обращать пристальное внимание и на характер высказываний своих жалоб, которые можно получить при беседе с больным. Больные, находящиеся в относительно хорошем состоянии, обычно активно высказывают свои жалобы и обстоятельно говорят о тех причинах, которые привели их в лечебное учреждение. Исключение составляют больные с поражением лобных долей мозга, которые не осознают своих дефектов и не могут ни указать мотивы их поступления в клинику, ни связно рассказать историю своего заболевания. Такое же исключение составляют и больные с различными формами заторможенности, аспонтанности или с речевыми расстройствами типа «динамической афазии», которые не могут самостоятельно сформулировать жалобы, ко от которых можно получить нужные сведения с помощью отдельных конкретных вопросов. Расхождение между бедностью самостоятельно высказываемых жалоб и многочисленностью и определенностью жалоб, получаемых путем ответов на конкретные вопросы, нередко говорит о наличии своеобразной «аспонтанности речи»; это чаще всего сопровождает или общемозговые нарушения или поражение отделов мозга, расположенных кпереди от речевых зон левого полушария (II, 4, ж). Такая бедность самостоятельных жалоб больных с поражением передних отделов полушарий резко контрастирует с богатством и относительной определенностью жалоб больных с поражением задних отделов полушарий, у которых имеются отчетливые дефекты различных анализаторов, и нарушения их функций могут достаточно хорошо осознаваться.

1 Некоторые авторы указывают на то, что нарушение оценки времени особенчо отчетливо выступает в случае поражения правого полушария и, в частности, правой височной области; однако факты для подтверждения этого положения еще недостаточны.

По своему содержанию жалобы, предъявляемые больными с opгaническим поражениями мозга, можно разделить на две большие группы. Одни из них, несомненно указывающие на некоторое реальное страдание, не имеют, однако, топического значения; другие сразу же обращают внимание исследующего на симптомы определенных очаговых поражений.

К первым, еще не имеющим отчетливого топического значения, относятся очень частые жалобы на общие головные боли (которые могут быть при любом по локализации поражении мозга)1 и столь же частые жалобы на снижение зрения; последнее может иметь место при самых различных мозговых поражениях, и поэтому исследующий всегда должен уточнить как время наступления снижения зрения (раннее понижение зрения имеет совсем иное значение, чем нарушение зрения, наступившее после длительно нарастающих головных болей), так и то сопровождаются ли они другими гипертензионными явлениями или обнаруживаются среди полного здоровья, протекая как относительно изолированный симптом. Аналогичным должен быть и подход к таким жалобам, как жалобы на снижение слуха, общее нарастание вялости и т. д.

Особое место занимают жалобы на ухудшение памяти, которые встречаются очень часто и за которыми практически могут скрываться совершенно различные формы нарушения мнестических процессов Поэтому вслед за предъявлением таких жалоб следует тщательно выяснить, в чем именно проявляются недостатки памяти, носят ли они характер общего снижения памяти (забывание событий, читаемого материала и т. д ) или же они проявляются в забывании слов, в трудностях найти нужное слово, дефектах письма и, таким образом, носят более частный характер, или же, наконец, выступают в забывании намерений. Это проявляется в том, что больной, выходя куда-нибудь, забывает, зачем он пошел, приходит не туда, куда нужно, и т. д. Топическое значение всех этих трех видов «нарушения памяти» весьма различно. если первый вид жалоб может являться симптомом общемозгового нарушения тонуса коры, то второй вид жалоб может говорить о специальных амнестико-афазических нарушениях, а третий является ранним симптомом нарушения системы тех предварительных связей, которые оказывают регулирующее влияние на поведение, что в грубых формах нередко встречается при поражениях передних отделов мозга.

1 Мы не говорим здесь о строго локализованных головных болях, которые могут иметь топическое значение.

К числу жалоб, имеющих непосредственное топическое значение, относятся жалобы на психосензорные расстройства, на дефекты в движениях того или иного типа, на припадки со специальной аурой и, наконец, на нарушение речи, письма, чтения, счета, музыкальных умений и т. п.

Опрос больного с целью выявления данных, необходимых для топической диагностики мозговых поражений, должен начинаться с тщательного выяснения наличия психосензорных расстройств, и прежде всего слуховых или зрительных галлюцинаций. Выяснение стороны, с которой появляются эти галлюцинации и степени их оформленности, имеет особенно большое значение. Известно, что простые галлюцинации (фосфены, звон в ушах и т. д.) могут появляться как при воздействии на периферические рецепторы (сетчатка глаза, внутреннее ухо), так и на проводящие пути или проекционные зоны коры, в то время как оформленные галлюцинации (зрительные образы, микро- и макропсии, слуховые галлюцинации типа музыки, окликов и т. п.) могут иметь топическое значение, указывая на раздражение тех или иных отделов коры или — в случае сложных сценоподобных галлюцинаций — на патологические процессы, воздействующие на глубокие отделы височнодиэнцефальной области.

Тщательный анализ должен быть направлен на выяснение психосензорных расстройств, имеющих характер нарушений схемы тела. Пароксизмально наступающие изменения схемы тела (ощущения непомерно выросшей руки или ноги, изменение формы головы и т. д.) являются ценным симптомом, свидетельствующим о влиянии патологического процесса на системы теменной коры. Близкое к этому значение имеют пароксизмально наступающие извращения восприятия внешних предметов в виде изменения их размеров и форм (микро-, макро- и метаморфопсии). Эти симптомы чаще всего указывают на оптико-пространственные нарушения, возникающие при патологическом процессе в теменно-затылочной области. Изменения слуховых ощущений (гиперакузия, внезапное превращение музыкальной мелодии в шумы, пароксизмальное нарушение понимания речи) обычно появляются при патологическом состоянии височных систем и т. д. Сюда же относятся многообразные психосензорные явления типа сценоподобных галлюцинаций, «déja vu», пароксизмально наступающих картин катастрофы, страхов, составляющих синдром «гибели мира» и указывающие на патологический процесс, расположенный в глубине височной области. Эти явления, которые иногда возникают как симптомы «височной эпилепсии», могут представлять ценный материал для топической диагностики мозговых поражений. Редко встречающиеся жалобы на изменение направления звуков и их пространственной дислокации, так же, как и на пространственное смещение зрительных восприятий, при котором воспринимаемый предмет размещается в неадекватном месте пространства (явления так называемой оптической аллестезии), могут служить важным признаком поражения теменно-затылочных отделов коры.

Большое топическое значение имеют вкусовые и обонятельные галлюцинации, так же, как и извращения в восприятии вкуса пищи и запахов. Как явления раздражения в этой сфере (повышенная чувствитель- . ность к запахам, извращение вкуса), так и явления выпадения (жалобы на потерю чувствительности к запахам, на то, что пища кажется безвкусной) могут быть ценным симптомом, указывающим на поражение глубоких отделов височной или лобно-базальной областей. Если эти нарушения связаны с аффективными расстройствами и общемозговыми симптомами, их топическое значение может значительно возрасти. Следует, однако, отметить, что все описанные психосензорные расстройства далеко не во всех случаях являются прямым симптомом поражения ограниченного участка мозга и их топическое значение может быть оценено лишь при учете всего синдрома, в который эти жалобы входят.

Специальное внимание при опросе больного следует обратить на те неясные жалобы, которые носят характер «сенестопатий» и которые (если они не имеют иных источников) могут указывать на влияние патологического процесса на глубокие диэнцефальные отделы мозга. К этой группе относятся с трудом формулируемые жалобы на неясные, почти нелокализованные боли, на ощущение холода, мурашек или иных парэстезий неясной локализации. Эти жалобы иногда имеют эмоциональный оттенок или сопровождаются неясными аффективными состояниями тревоги, страха и т. п. Появление немотивированных эмоциональных изменений, сопровождающееся расстройствами сна, внезапным изменением общего тонуса, а иногда и повышенной жаждой или голодом (полидипсия, булимия), обменными расстройствами и изменением полового влечения, при наличии других признаков, указывающих на органический и локальный характер поражения, заставляет обратить внимание на тщательный анализ дополнительных симптомов, указывающих на патологический процесс, влияющий на тал амическую и гипоталамическую области.

Жалобы на пароксизмально появляющиеся нарушения приобретают особое значение при описании припадков, если они имеются у больного. Топическое значение ауры, предшествующей эпилептическому припадку, и протекания самого припадка хорошо известно из литературы начиная с первых описаний Джексона и кончая широкими исследованиями Пенфилда и его сотрудников. Поэтому эта сторона опроса больного не нуждается в специальном изложении. Следует лишь подчеркнуть, что как зрительные, так и слуховые или чувствительные ауры (появление фосфен или предметных галлюцинаций, слуховых ощущений, музыки или окликов, ощущений тока или парэстезий), так же, как и возникновение фокальных двигательных судорог (начиная с судорог в одной мышечной группе и кончая адверзивными припадками с поворотами глаз и головы), имеют очень важное топическое значение и должны учитываться со всей тщательностью. Большое топическое значение имеют припадки, протекающие по типу внезапного резкого снижения тонуса, а также припадки, лишенные ауры и сразу же вызы вающие глубокую потерю сознания. Такой характер припадков заставляет думать о патологических процессах, вовлекающих глубокие отделы мозга или его лобные доли.

До сих пор мы ограничивались изложением той части беседы с больным, которая была связана с жадобами на пароксизмально наступающие симптомы. Однако не меньшее значение имеют жалобы на постоянные и постепенно нарастающие симптомы. К ним кроме жалоб на прогрессирующие изменения в сензорной сфере (постепенное снижение зрения, слуха или нарушение кожной чувствительности) относятся и жалобы на постоянные или нарастающие двигательные расстройства. К числу жалоб, имеющих важное топическое значение, следует отнести не только жалобы на снижение силы и нарушения точности движений, но и жалобы на неловкость движений, изменения почерка, который лишился своей плавности, на утерю двигательных навыков, которые обна руживаются при музыкальном исполнении, при письме на пишущей машинке и т. д. Жалобы на потерю двигательных навыков, не сопровождающуюся общим снижением силы движений и нарушением чувствительности, могут дать основания для предположения о процессе, нарушающем функцию премоторных отделов мозга, которое может быть подкреплено наличием других симптомов поражения этой области.

Важное значение имеют жалобы на появление нетормозимых двигательных автоматизмов (например, бесцельное непрерывное хождение) или к немотивированным импульсивным поступкам, которые, если для них нет специального объяснения, могут говорить о поражении передних отделов мозга. Сюда относятся жалобы на насильственные движения (вращение по кругу, немотивированная ходьба) и другие проявления автоматизма, которые в случаях органических поражений мозга могут приобретать известное топическое значение.

Если все указанные симптомы являются признаками нарушения относительно простых функций, связанных нередко с поражением определенных, четко отграниченных участков мозга, то не меньшее внимание при предварительной беседе с больным должны привлечь факты, говорящие о нарушении высших корковых функций. К таким фактам относятся нарушения гнозиса, праксиса и таких сложных корковых процессов, как речь, письмо, чтение, счет. Предварительная беседа с больным относительно редко может установить истинную природу таких расстройств и квалифицировать их с достаточной четкостью. Однако эта беседа должна выявить наличие таких нарушений, если они имеются. Выявленные нарушения должны быть в дальнейшем тщательно изучены.

Жалобы на нарушение оптического или акустического гнозиса редко носят достаточно отчетливый характер; чаще всего они маскируются общими неясными жалобами на «плохое зрение» или «плохой слух». Лишь иногда больной жалуется на то, что он стал испытывать затруднения при чтении или стал «недослышивать» слова, с которыми к нему обращаются. В обоих случаях исследующий должен уточнить эти жалобы и в первую очередь попытаться отделить указанные больным явления от общего снижения зрения или слуха, от ограничения полей зрения, от сужения или нестойкости внимания, которые могут привести к известным дефектам восприятия. Иногда бывает полезно тут же применить простейшие приемы проверки остроты зрения или слуха, после которых жалобы больного могут приобрести более отчетливое значение.

Для выявления оптико-пространственных расстройств следует спросить больного, не наблюдались ли у него случаи, когда он путался в пространстве, шел направо, когда ему надо было идти налево, или попадал не в тот рукав, когда ему надо было надеть пальто, и т. д. Вместе с этими жалобами могут появляться и жалобы на пространственные нарушения при письме, появление трудностей при написании букв, имеющих асимметричное начертание, затруднения в узнавании букв, цифр, нотных знаков и т. д. Указания на такие оптико-пространственные расстройства (особенно, если они приобретают отчетливый характер) могут иметь серьезное топическое значение, указывая на поражение систем нижнетеменной или затылочно-теменной) коры.

Едва ли не наиболее важное место при беседе с больным должно занимать выявление признаков нарушения речи больного. Эти наблюдения и вопросы включают разделы, относящиеся как к пониманию чужой речи, особенностям самостоятельной (экспрессивной) речи больного, так и к анализу особенностей письма и чтения больного. Нарушения устной и письменной речи больного будут специально изложены ниже (III, 8—10), поэтому в данном контексте мы рассмотрим лишь то, что должно быть предметом внимания исследующего во время беседы с больным.

Выше мы уже отмечали, что нарушение понимания речи может объективно выступить в беседе в виде «недослышания» больным задаваемых ему вопросов. Лучшей пробой, позволяющей объективно обнаружить эти дефекты, является неожиданная смена темы вопроса, которая исключает возможность понимания по контексту. Однако наряду с этим существенную роль играют вопросы о том, не отмечалось ли у больного затруднений в понимании чужой речи, не было ли случаев, когда он (длительно или пароксизмально, среди полного здоровья или перед припадком) переставал понимать обращенную к нему речь и когда звуки речи начинали казаться ему неразборчивым шумом. Эти вопросы, связанные с аналогичными вопросами об изменении восприятия музыки, могут сразу же направить внимание исследователя на ряд фактов, имеющих важное значение для топической диагностики.

Не менее важны наблюдения над экспрессивной речью больного. В предварительной беседе сразу же отчетливо выступают такие явления, как общая замедленность, монотонность, скандирование, смазан-ность речи (указывающие на подкорковый или псевдобульбарный характер поражения) или затруднения в нахождении нужных артикуляций, нарушение плавности и грамматичности речи и речевые персеверации, характерные для явлений моторной афазии (см. II, 4, г, е). Большое значение, наконец, имеют и жалобы на те типичные затруднения в подыскивании слов, которые могут выступать как в связной речи больного, так и в ответах на вопросы, и которые могут являться симптомами различных амнестико-афатических дефектов, сопровождающих как поражение левой височной (II, 2, д), так и поражение левой темен-но-затылочной (II, 3, е) и заднелобной (II, 4, ж) областей. Иногда в беседе с больным можно отчетливо констатировать те признаки инактивности речи, невозможности развернуто передавать свои жалобы и тенденцию отвечать на вопросы эхолалическим по вторением, о которых мы говорили выше и которые должны расцениваться как проявления дефектов речевой активности (II, 5, в).

Наряду с этим существенные факты могут дать и вопросы о том, не испытывал ли больной затруднений в самостоятельной речи, и если такие затруднения имели место, какой характер они носили (сводились ли они к трудности выговаривания, «спотыканию», или были связаны с нахождением нужных слов, или с невозможностью развернуть свою мысль), и, наконец, протекали ли они при сохранности понимания чужой речи.

Особенно большое значение имеет выяснение последовательности, в которой появлялись эти симптомы. Оценка случая, когда речевые расстройства были наиболее ранним симптомом, появившимся среди полного здоровья, естественно, будет иной, чем тогда, когда они появились сравнительно поздно на фоне других, более общих симптомов.

Существенное значение имеет тщательное собирание всех данных, относящихся к нарушениям письма, если таковые имеются у больного. Жалобы на нарушение письма редко позволяют квалифицировать это явление; однако указания на то, что у больного «изменился почерк», что «письмо потеряло свою плавность», что он «стал забывать, как пишется то или иное слово», или что в письме появились ошибки, пропуски букв и т. д., могут иметь и топическое значение; поэтому тщательный опрос о характере нарушения письма может дать многое для последующего исследования больного.

Не меньшее значение может иметь собирание данных об имеющихся у больного затруднениях чтения. Эти жалобы могут иметь различное значение, и поэтому следует обращать внимание на уточнение этих жалоб. Затруднения чтения могут быть обусловлены как простым снижением остроты зрения, так и сужением зрительного поля или явлением симультанной агнозии, описанной выше (II, 3, в), заставляющим больного многократно переводить глаза по строчке там, где он раньше сразу схватывал значительную часть строки. Особенно отчетливо выступают в нарушении чтения явления левосторонней «фиксированной ге-мианопсии», при которых больной игнорирует левую сторону текста, что приводит к полному распаду акта чтения. Наконец, за жалобами на трудность чтения могут стоять явления оптической алексии, при которой больной перестает узнавать буквы или синтезировать их в слова. Далеко не всегда опрос может отчетливо установить природу нарушений чтения, но наличие таких жалоб заставляет подвергнуть этот процесс тщательному объективному анализу.

Большое внимание при опросе должно быть уделено нарушениям счетных операций, если они имели место. Как и в предшествующих случаях, простое указание на то, что с некоторого времени больному «стало трудно считать», само по себе еще не имеет определенного клинико-психологического значения, потому что за такой жалобой могут скрываться самые различные дефекты. Однако иногда эти жалобы не идут в комплексе жалоб на общую инактивность или общее снижение памяти, и больной указывает, что нередко он перестает понимать названное ему простое число, путается при счете чисел в уме, теряя разряд цифр в многозначном числе, складывая десятки с единицами, или же, что он не в состоянии выполнить сложные подсчеты, которые он раньше выполнял легко. В таких случаях перед исследующим возникает необходимость проверить эти факты объективными экспериментами и отнести дефекты, лежащие в основе нарушения счета, к определенной категории.

Все упомянутые разделы предварительной беседы с больным имеют своей задачей выяснение наличия локальных признаков поражения и могут обнаружить дефекты, квалификация которых должна явиться предметом дальнейшего объективного исследования.

Нам осталось осветить еще один раздел предварительной беседы с больным, который имеет самостоятельное значение и который лишь частично может быть углублен последующими приемами экспериментального исследования. Речь идет о выяснении тех изменений, которые заболевание внесло в особенности личности больного, его эмоциональную сферу и его отношение к своему заболеванию.

Вопрос о том, изменился ли сам больной за последнее время, далеко не часто приводит к ответам, имеющим достаточно отчетливое значение для топической диагностики заболевания. Чаще всего этот вопрос вызывает у больного указание на то, что он «стал раздражительным», «не может сдержать себя», что у него появилось «тяжелое эмоциональное состояние» и т. п. Такие указания вряд ли могут иметь какое-либо специальное значение и, как правило, не дают возможности предположить поражение какой-либо определенной системы мозговой коры. Констатируя реакцию больного на заболевание, эти данные лишь говорят о сохранности оценки своего болезненного состояния и могут трактоваться скорее как положительное явление. Иную оценку могут вызвать указания на то, что у больного «сузился круг интересов», что у него «появилась вялость, безразличие» или же, что «ему стало трудно начать какое-нибудь дело», что он стал «каким-то скованным», что у него «в голову не приходит никаких мыслей», что он «начинает что-то делать и вдруг застывает, не может двигаться дальше», что он «стал тупым, безразличным». Если эти жалобы не имеют специального объяснения и не выступают как результат общемозговых явлений или общей реакции на болезнь, они позволяют предположить поражение передних отделов мозга и являются признаками нарастающего акинетико-абулического синдрома, о котором специально сказано выше (II, 5, а, б).

Наибольшее значение имеет указанный в начале этого раздела факт отсутствия каких-нибудь жалоб на изменение личности, особенно если он вступает в противоречие с объективными данными, указывающими на глубокие изменения в поведении больного. Как мы уже говорили, нарушение осознания собственных дефектов является одним из наиболее отчетливых симптомов поражения лобных долей мозга. Если больной с поражением задних отделов мозга сразу же узнает о своем дефекте, то больной с «лобным синдромом» часто продолжает не осознавать происходящих с ним изменений даже после того, как его поведение претерпевает значительные изменения и когда окружающие констатируют далеко зашедший распад его личности. Поэтому данные об изменениях личности больного, о его поведении в коллективе и о его аффективной сфере всегда должны контролироваться опросом окружающих его лиц. Эти лица могут указать на появившиеся в поведении больного новые, патологические черты, о которых сам больной часто не может дать никаких сведений. Расхожде ние между бедностью самостоятельного отчета больного об имеющихся изменениях в его личности и богатством объективных фактов такого изменения, указываемых окружающими, является одним из наиболее ценных симптомов, заставляющим внимательно отнестись к предположению о том, что в основе возникающего в этих случаях синдрома лежит поражение лобных систем мозга.

Выше мы уже говорили о том, какое большое значение для топической оценки наблюдаемых симптомов имеют факты стертого или скрытого левшества больного. Нередко поражение височной или лобно-теменно-височной области левого полушария у правши может протекать при отсутствии сколько-нибудь заметных речевых расстройств.

Этот факт может иметь троякое объяснение. В одних случаях очаг поражения (например, опухоль) может располагаться вне речевых зон (например, в глубине полушария) и по своей топике поражение может не вызывать расстройств речевой деятельности. В других случаях — медленный рост опухоли, расположенной в пределах речевых зон, лишь постепенно выводит их из строя, и функция успевает переместиться в субдоминантное (правое) полушарие. Наконец, в третьих случаях бессимптомность очага объясняется тем, что левое полушарие не является у этих больных доминантным и что мы имеем здесь случаи скрытой амбидекстрии или даже скрытого левшества. Как показал опыт ряда исследователей, на которых мы уже ссылались выше (ср. И, 1), случаи частичного левшества и амбидекстрии, как показал Зангвилл (I960) и др., встречаются гораздо чаще, чем это обычно предполагается. Наличие стертых признаков левшества, а иногда даже большая концентрация случаев левшества в роду больного (А. Р. Лурия, 1947) может иметь существенное значение для оценки симптомов, вызываемых очаговым поражением мозга. В подобных случаях даже значительные поражения левого полушария могут протекать без резко выраженных нарушений высших корковых функций, и, наоборот, поражение «субдоминантного» правого полушария может приводить к возникновению «парадоксальных» речевых дефектов. Если прибавить к этому, что активность хирурга, оперирующего на левом полушарии, будет иной, если он будет твердо уверен в доминантности правого полушария, важность диагностики степени доминантности того или иного полушария станет совершенно очевидной.

Существенную роль в диагностике стертых или скрытых элементов левшества играет опрос больного. Следует тщательно выяснить, не был ли больной в детстве левшой, какую руку он преимущественно применяет, когда работает, бросает мяч; какая рука играет активную роль, когда он аплодирует, насколько легко он применяет левую руку в тех случаях, когда правая чем-либо занята. Следует также тщательно выяснить, не было ли в его роду случаев левшества, и обратить особое внимание на этот факт, если такие случаи встречались неоднократно.

К беседе о наличии признаков скрытого левшества можно присоединить ряд проб, которые не только могут дать объективные данные о наличии стертых признаков левшества, но и указать на признаки парциального левшества, которые чаще всего остаются неизвестными и самому больному.

К таким пробам вносится, например, проба на переплетение пальцев рук (рис. 107, а). При стертом левшестве левая рука играет более активную роль, и большой палец левой руки оказывается сверху. Если же сверху находится большой палец правой руки, то такое положение рук расценивается как «неудобное». Имеет значение и проба на относительную силу обеих рук как с помощью простого динамометра, так и при помощи пробы на прогибание кистей, сложенных вместе (рис. 107,б). При сильном напряжении обеих кистей кисть более слабой руки, испытывающая давление более сильной, прогибается больше. Сюда относятся пробы на аплодирование (испытуемый со стертыми признаками левшества аплодирует при активном участии левой руки и при пассивности правой) или проба «поза Наполеона». Если сложить руки на груди, то у испытуемого со стертым левшеством левая рука оказывается сверху (рис. 107, в). Наконец, к признакам стертого левшества относится и сравнение ширины ногтей пальцев, лучше всего обоих мизинцев: признаком стертого левшества является большая ширина ногтя левого мизинца.

Рис. 107. Пробы на обнаружение стертого левшества: а — у правшей большой палец правой руки располагается сверху, у левшей — наоборот; б — у правши при интенсивном сжатии кисти левая кисть прогибается больше; у левши—наоборот; в — у правшей правая рука располагается сверху; у левши — наоборот

Рис. 107. Пробы на обнаружение стертого левшества: а — у правшей большой палец правой руки располагается сверху, у левшей — наоборот; б — у правши при интенсивном сжатии кисти левая кисть прогибается больше; у левши—наоборот; в — у правшей правая рука располагается сверху; у левши — наоборот

Значительную пользу оказывают и пробы на парциальное левшество; следует установить, какая нога участвует активнее, когда испытуемый прыгает, становится на колено и т. д., каким ухом он прислушивается (оценка этой пробы требует исключения различной остроты слуха на оба уха), каким глазом он пользуется, когда ему нужно смотреть в предлагаемую ему трубку и т. д. Надежные данные в отношении «ведущего глаза» можно получить, предлагая больному, не закрывая обоих глаз — совместить вертикально расположенный в вытянутой руке карандаш с какой-нибудь точкой (или вертикальной линией) противоположной стены или окна. Если, не прерывая опыта, закрыть правый глаз испытуемого, и карандаш сместится вправо, в то время как после закрытия левого глаза смещения влево не будет, можно говорить о ведущей роли правого глаза. Обратный результат (смещение карандаша влево при закрытии левого глаза при отсутствии или меньшей выраженности обратного эффекта после закрытия правого глаза) будет указывать на ведущую роль левого глаза, и, следовательно, можно говорить о парциальном левшестве больного (схема опыта дана на рис. 108).

Рис. 108. Схемы опытов на определение ведущего глаза: а — совмещение карандаша с объектом при фиксации с открытыми глазами (исходный опыт)

Рис. 108. Схемы опытов на определение ведущего глаза: а — совмещение карандаша с объектом при фиксации с открытыми глазами (исходный опыт) ; б — то же при закрытом левом глазе (карандаш уходит влево) ; в — то же при закрытом правом глазе (карандаш уходит вправо). Для случаев ведущего правого глаза характерно смещение (в) ; смещение (б) не возникает. Для случаев ведущего левого глаза — смещение (б)

Специальный тест для определения доминатности полушария был предложен Вада (1949) и проверен Расмуссеном и Вада (1959); он получил широкое применение в некоторых зарубежных нейрохирургических клиниках. Для выяснения ведущей роли левого полушария в левую сонную артерию вводится 10%-ный раствор амитал-натрия. В результате временного «выключения» левого полушария, при его доминатности у больного наступает кратковременный парез, сопровождающийся афазией; при введении того же вещества в правую сонную артерию подобного эффекта не получается. Обратное имеет место в случаях доминантности правого полушария.

Как показали позднейшие исследования (В. Л. Анзимиров, Т. А. Карасева и Г. Л. Корнянский, Э. Г. Симернитская, 1967), применение пробы Вада дает результаты, не всегда коррелирующие с теми результатами, которые получаются при применении описанных выше клинических проб, позволяя вместе с тем описать различную степень и длительность речевых расстройств, возникающих при введении амиталнатрия в доминантное полушарие, и характерные черты игнорирования противоположной стороны в виде анозогнозии, типичные для введения его в субдоминантное полушарие.

Несмотря на то, что проба Вада несомненно является наиболее точной пробой на диагностику доминантности полушарий, ряд конкретных условий ее проведения (например, дозировка вводимого количества амитал-натрия), как и некоторые ограничения этой пробы, нуждаются еще в дальнейшем уточнении.

Естественно, что подобный прием может быть произведен только опытным нейрохирургом и при тщательном контроле.

Собранные таким образом данные о явном или стертом левшестве могут иногда играть решающую роль для оценки топического значения той симптоматики, которая обнаружена у больного.

Предварительная беседа с больным, примыкающая к данным анамнеза и материалам, полученным при общем наблюдении над больным и при опросе его близких, является началом того систематического нейро-психологического исследования, которое проводится с целью уточнения топической диагностики мозгового поражения.

Давая возможность охарактеризовать состояние сознания больного и выделить некоторые специальные жалобы, предварительная беседа позволяет направить дальнейшее экспериментальное исследование в нужную сторону, квалифицируя те признаки, которые были получены.

Как уже было сказано выше, это исследование начинается с некоторых общих обзорных проб и продолжается в тех специальных пробах, которые позволяют углубить исследование в нужном направлении.

В дальнейшем мы остановимся на ряде таких проб, последовательно описав пробы, направленные на изучение двигательных функций, зрительных и слуховых функций, речи, письма и чтения, счетных операций, мнестических и интеллектуальных процессов.

Естественно, что мы будем описывать не все возможные пробы, а лишь те из них, которые показали свою пригодность для топической диагностики поражения и в отношении которых мы располагаем соответствующим опытом.